盲板抽堵安全作业票(证)
编号 申请单位
申请人
设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽
盲板位置图及编号:
编制人:
年
月
日
生产单位作业指挥
作业单位负责人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 在有毒介质的管道、设备上作业时,尽可能降低系统压力,作业点应为常压
2 在有毒介质的管道、设备上作业时,作业人员穿戴适合的防护用具
3 易燃易爆场所,作业人员穿防静电工作服、工作鞋;作业时使用防爆灯具和防爆工具
4 易燃易爆场所,距作业地点 30m 内无其他动火作业
5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时,作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下,作业人员已采取防烫措施
7 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
8 其他安全措施
编制人:
安全交底人
接受交底人
生产车间(分厂)负责人意见
签字:
年
月
日
时
分 作业单位负责人意见
签字:
年
月
日
时
分 审批单位负责人意见
签字:
年
月
日
时
分 作业单位负责人完工确认情况:
签字:
年
月
日
时
分 生产车间(分厂)负责人完工确认情况
签字:
年
月
日
时
分