XX县2010年新型农村合作医疗工作实施方案
根据《XX州卫生局关于对13个县（市）新农合实施方案的请示的批复》（红卫字〔2009〕427号）、《云南省卫生厅关于省级和州市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的通知》（云卫发〔2009〕1215号）精神，为使我县新型农村合作医疗持续健康发展，结合我县实际，制定2010年新型农村合作医疗工作实施方案。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，全面贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13 号），遵循由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体等筹资的原则，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，保障农民医疗卫生服务，促进城乡协调发展，保证社会稳定，实现全面建设小康社会目标。
二、任务目标
（一）建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识；逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。
（二）在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县90%以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。
（三）巩固乡村卫生服务一体化管理，基层医疗机构形成比较规范的管理运行模式；乡（镇）卫生院、村卫生所的整体诊疗环境有明显改善，基本医疗服务相关设施、设备得到有效补充，能够满足常见病、多发病的处置需要；医务人员能够较好地掌握新型农村合作医疗工作的相关政策及具体工作流程、工作要求；乡、村级医疗机构医务人员的服务质量、服务能力有一定提高。
三、工作原则
（一）政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。
（二）基金封闭运行，以收定支。新型农村合作医疗基金按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离，管用分开，封闭运行。
新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、减免报销比例和累计减免报销最高限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。
（三）体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合群众在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，获得基本的医疗服务。
四、管理组织
（一）县级管理机构由财政、审计等相关部门组成的XX县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），负责组织制定合作医疗实施方案；组织筹集和管理合作医疗基金。
县合管委下设办公室（以下简称县合管办），在县合管委的领导下负责合作医疗的日常管理事务；定期向县合管委汇报工作情况及基金运行情况；定期向群众公布合作医疗基金使用情况。
（二）乡级管理机构为各乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委），负责组织筹集本乡（镇）合作医疗基金
乡合管委下设乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办），由分管卫生的副乡（镇）长兼任主任，卫生院院长任副主任，落实1-2名专职人员负责本乡（镇）合作医疗日常事务工作，负责在本乡（镇）合管委的领导下负责合作医疗的日常管理事务；定期向本乡（镇）合管委汇报工作情况及基金运行情况；定期向群众公布合作医疗基金使用情况；完成本乡（镇）合管委、县合管办交办的其它工作。
（三）村级管理机构是各村新型农村合作医疗管理小组。由村委会主任任组长，村卫生所所长等为成员，负责实施宣传发动；代收参合农民的个人缴纳资金等。
五、参合对象
我县辖区内的具有农村户籍的农村居民均可参加新农合，原则上以户为单位参合。
六、参加人的权利和义务
参加人的权利：享受基本医疗服务；按规定报销一定比例的医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。
参加人的义务：按规定缴纳新型农村合作医疗经费；遵守和维护新型农村合作医疗管理办法和章程；配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。
七、基金筹集
（一）采取农民个人自愿出资与政府资助相结合的方式，筹集新型农村合作医疗基金。农民年度个人筹资20元，中央财政补助60元，地方财政补助60元，共计每人每年140元。
（二）农村低保对象、五保供养对象由民政部门从农村医疗救助资金中全额资助；农村独生子女的父母和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妇及年龄不满18岁的独生子女，其参加新农合需个人缴纳的参合费用，由省级财政全额补助其参加新农合个人应缴纳的费用；村干部本人参加新农合需个人缴纳的参合费用由县财政统一资助。
（三）2010年度新型农村合作医疗的个人缴费时间为2009年9月至2009年12月31止，享受合作医疗有关权益的时间为2010年1月1日起至2010年12月31日止。
（四）社会各组织、团体或个人对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿，或按捐资要求使用。
八、基金管理
（一）各乡（镇）人民政府负责组织收取农民个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具 “云南省社会保险费缴费收据”给参合农民，造册登记上报到乡（镇）合管办。乡村干部等人员收缴的参合费，必须在7天之内存入规定银行账户。县合管办于2009年12月31日前将所筹资金划拨进入县新型农村合作医疗财政账户，上级补助资金、利息及其它收入直接划拨进入新型农村合作医疗财政账户。
（二）实施即时结报工作的省、州定点医疗机构每月5日前将上月住院参合农民补偿材料送XX县合管办，原则上按季结付新农合定点医疗机构垫付款，并实行先结付后审核的办法，在后期审核中，发现不符合新农合政策的补偿内容，在下期回付款中予以扣除。
各乡（镇）合管办凭住院、门诊报销相关原始资料按月到县合管办核销补偿。县合管办每月核拨各乡（镇）合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。
九、基金使用
（一）合作医疗基金按规定提取 5%的风险基金后，用于门诊补偿的基金原则上不超过40％，用于大病住院补偿的基金原则上不低于60%。每年节余的基金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。年度基金使用率达不到70%将实施二次补偿。
（二）报销补偿范围。我县新型农村合作医疗现阶段筹资水平低，基金有限，基金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。在营利性医疗机构住院治疗、非目录外用药、诊疗项目、各种特殊材料费、计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用不予补偿。具体不予补偿的非基本医疗项目以 《XX县人民政府办公室关于印发2009年新型农村合作医疗实施方案的通知》（红政办发〔2008〕194号）和上级的相关文件精神执行。
（三）报销补偿比例
1、门诊补偿：在合作医疗用药范围和服务项目范围内，乡、村级按50 %补偿。村级门诊月平均处方值不超过30元，乡级门诊月平均处方值不超过40元，每人每年累计减免限额200元，没有发生门诊费用的不予补偿，个人交纳的参合费用也不予退还。
2、住院补偿：在合作医疗用药范围和服务项目范围内，按不同级别的医院实行按比例补偿。
（1）起付线：乡级30元、县级100元、州级400元、省级600元。
（2）补偿比例：乡级75%、县级65%、州级40%、省级40%。
（3）封顶线：年累计住院补偿封顶线30000元。
3、慢性特殊病门诊补偿：按50%比例补偿，每人每年封顶线1000元。（具体规定见附件1）
4、患有精神疾病，在XX州第二人民医院住院治疗者，按照县内县级报销办法执行。县外按同级医疗机构比例执行。
5、外出务工、经商、上学或在外居住半年以上的参合农民，出示所在地相关有效证明，方可享受同级医疗机构的补偿比例。
6、农村五保、低保供养对象等弱势人群住院不设起付线。
7、未经转院到省、州定点医疗机构或尚自到其他非定点医疗机构住院治疗的参合患者，不分医院级别均都35%的比例补偿。
8、到思茅市墨江县人民医院、元江县人民医院住院者、元阳县人民医院、绿春县人民医院、元阳县沙拉托乡卫生院、绿春县戈奎乡卫生院、绿春县牛孔乡卫生院住院治疗的参合患者不视为转院，且按同级医疗机构的补偿比例执行。
（四）参合孕产妇住院分娩，给予补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在650元以内，县级医疗机构控制在700元以内。正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等。乡（镇）级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元，贫困产妇可再由“降消”项目基金中给予适当补助。高危孕产妇需抢救和剖宫产的，按住院补偿比例报销。
十、报销程序
（一）参合人员在县域内，不受行政区划限制，可持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本自由选择定点医疗服务机构就诊。
（二）到省、州定点医疗机构住院，必须经县级定点医疗机构出具转院证明，报县合管办同意后才能得到报销（外出打工、经商、上学或在外居住半年以上者的参合人员须事先电话告知县合管办），危急（重）病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），在一周内办理转诊手续。
（三）补偿程序
（1）参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本在县内新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，按规定实行现场减免。
（2）参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、转诊申请单到XX州第一人民医院、XX州妇幼保健院、中国人民解放军第五十九医院住院治疗，按规定实行现场减免。
（3）转院到省定点医疗机构和XX州第二、三、四人民医院，XX州传染病院，个旧市人民医院定点医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口簿）、用药清单等相关材料，回县合管办或户口所在地的乡（镇）合管办审核后进行核销补偿。
（三）对于参加了新型农村合作医疗，同时又购买了商业医疗保险的农民群众，要按照新农合减免报销程序和补偿比例相关规定对其医药费用给予减免报销，商业医疗保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。
（四）县外就诊补偿时限为出院后3个月内，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。
十一、定点医疗机构
省级：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、云南省肿瘤医院、成都军区昆明总医院、云南省中医院、云南省老年病医院、大理医学院附属医院、武警云南省总队医院、云南省传染病专科医院、云南省妇幼健康院、昆明市儿童医院。
州级：XX州第一人民医院、XX州第二人民医院、XX州第三人民医院、XX州第四人民医院、XX州妇幼保健院、XX州传染病院、中国人民解放军五十九中心医院、个旧市人民医院。
县级：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县计划生育服务站，各乡卫生院、各村卫生室。
十二、定点医疗机构管理
（一）定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
（二）定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（室）内部监督机制；同时各定点医疗机构，要主动接受合作医疗管理监督组织、有关职能部门和群众的监督。
（三）定点医疗机构要加强职工业务技术培训，提高医疗护理质量，为群众提供优质的医疗服务。完善并落实各种诊疗规范和管理制度，避免误诊误治。
（四）县、乡、村定点医疗机构对省卫生厅制定的合作医疗用药目录中的药品实行统一零售价格。
（五）强化乡村一体化管理，改善乡、村级医疗机构的设备、设施，村卫生室必须符合一体化管理要求，具备县合管办要求的基本设施设备的方可申报定点医疗机构。卫生院负责医生的业务培训、技术指导，努力提高村卫生室对常见病多发病的处置能力。乡（镇）卫生院不能为增加自身收入而弱化对村级卫生室的管理和指导，各级定点医疗机构不得为增加医疗业务收入而弱化防疫、幼院保健工作。
（六）各级定点医疗机构以省、州、县合管办行文确认的
定点医疗机构为准。
十三、监督与处罚
（一）定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。
（二）县新型农村合作医疗监督委员会对新型农村合作医疗工作进行经常性的全面的监督、指导、检查。
（三）审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行1次审计。
（四）管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。
（五）定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失的，按相关规定查处。
（六）参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证就医的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。
十四、信息管理
（一） 县、乡合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。
（二）加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。
十五、附则
（一）本方案自2010年1月1日起执行，1个参合年度运行周期1年，至2010年12月31日结束。
（二）本实施方案由县合管办负责解释。
附件：1、关于将心脏病等十种门诊大病（慢性病）纳入新农合门诊补偿范围的通知
附件1：
XX县新型农村合作医疗特殊（慢性病）
门诊治疗管理办法
为推进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）建设，扩大新农合的受益面，缓解参合农民因病致贫、返贫，现将恶性肿瘤等十五种疾病纳入新农合门诊特殊（慢性病）补偿，具体管理办法如下：
一、补偿病种范围
（一）精神病
1、精神分裂病及其它精神病性障碍；情感障碍（狂、抑郁、狂—抑郁）；神经病、各种脑器质性、躯体病症、代谢内分泌疾病、中毒及其它原因等所致的精神病障碍（存在持久的精神性症状；社会功能严重缺陷者）。
2、癫痫：住院三个月以上，病情稳定方可在门诊治疗。
（二）严重心脑血管病
1、慢性心力竭：心功能Ⅲ级，心Ⅱ及其以上；
2、高血压：二级高血压或/和高危组及其以上；
3、冠心病：心肌梗塞及变异型心绞病，心力竭、心律失常型（必须出示与变异型心绞痛前诊断有关的实验室阳性资料）；
3、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩发病半年以上遗留以下症状和体征：
中度及其以上认知障碍，长谷川痴呆量表评分﹤20分；
运动障碍，肌力Ⅲ级及其以下，严重共济失调；
假性球麻痹；
排尿、排便、语言功有障碍；
（三）糖尿病
空腹血糖二次﹥7.0mmol/L、餐后二小时血糖二次﹥11.1mmol/L。
（四）系统性红斑狼疮
（五）肝硬化（由慢性酒精中毒引起的除外）。必须同时具备：
1、慢性病毒性肝炎或药物性肝炎病史；
2、有B超及实验室诊断报告及一次住院病史。
（六）慢性活动性肝炎。必须同时具备
1、传染科诊断为“慢性活动性肝炎”；
2、近一年内实验室诊断GPT≥正常值3倍。
（七）再生障碍性贫血。必须有骨髓诊断报告。
（八）结核病。必须同时具备：
1、X线诊断或病原学诊断；
2、近两年服结核病药药史。
（九）甲状腺机能亢进（减退）。必须同时具备：
1、近两年服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；
2、同位素扫描检测记录的报告单。
（十）老年前列腺增生。必须同时具备：
1、B超诊断前列腺增生Ⅱ及其以上；
2、近一年有一次以上尿潴留住院病史；
3、无手术切除记录；
4、年龄在55岁以上。
（十一）震颤麻痹（帕金森氏病）。必须同时具备：
1、年龄60岁以上
2、颅脑CT或MRT诊断阳性
3、有住院及服用多巴胺类药物史
（十二）慢性肾小球肾炎。必须同时具备：
1、近两年有一次以上住院病史
2、有实验室的诊断结果
（十三）严重类风湿关节炎。必须同时具备
1、有化验报告
2、有X线关节变形报告
3、有抗风湿药物的记录
（十四）恶性肿瘤（包括各类白血病）及需长期服药的体腺瘤、甲状腺乳头腺瘤。门诊放疗、化疗。
（十五）肾功能竭。（门诊透析治疗）
二、确定补偿对象的审批程序
（一）患者本人或家属向县合管办提出书面申请，并提供有效的疾病诊断证明书和相关检查报告；
（二）慢性病的诊断机构为二级丙等或二级丙等以上医院确诊，填写特殊慢性病申批表（附近两年县级以上医院的诊断资料），其中精神病的诊断机构为州级精神病医院,其他医疗机构诊断证明无效；
（三）县合管办组织专家评审，对评审符合特殊慢性病条件的，经县合管办核准登记后，办理《慢性病登记证》，特殊慢性病就医证每年复查一次后换证。
（四）特殊慢性病患者必须到指定定点医疗机构进行治疗，并遵循就近治疗原则，在县内有条件治疗的不转县外治疗，擅自就诊发生的医药费用不予报销。
（五）县合管办为慢性病患者建立医疗档案，建档内容包括患者基本情况（姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、疾病诊断、新农合证号、家庭基本情况）和病史（既往史、个人史、家族史、主要症状和体征、检查结果、用药情况、诊断证明）。
三、患者就诊程序
（一）患者（或家属）携带《新农合证》及《慢性病登记证》到指定的医院治疗。
（二）定点医疗机构为慢性病患者建立门诊病历，详细记载所有用药、治疗、检查情况，用药需附清单，治疗用药不能超过规定的用药量。慢性病治疗药品按《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》执行，与该慢性病无关的治疗和药品不予报销。
四、补偿办法
慢性病补偿不设起付线，按50%比例给予减免，封顶线为1000元/人/年。
五、补偿程序
慢性病患者在县内门诊治疗实行现场减免，县外治疗的医疗费用先由个人垫付。每季度由患者或家属凭户口簿、新农合证、慢性病登记证、门诊病历、发票及药品清单到县合管办或户籍所在地乡镇合管办按规定进行补偿。
六、其它
（一）每年底县合管办要对患门诊大病（慢性病）的病人进行一次再确定，对已经治愈的病人或已经病逝的患者要取消补偿资格。
（二）定点医疗机构医务人员要对病人负责的态度认真进行检查和治疗，发现违规开大处方、不必要的检查、开搭车药或与患者联手开假处方、假发票套取新农合基金的现象，将按有关规定进行处罚。