_____泰安__出入境检验检疫局:
本委托人（备案号/组织机构代码 / ）保证遵守国家有关检验检疫法律、法规的规定，保证所提供的委托报检事项真实、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。具体委托情况如下：
本委托人将于____年 _月间进口/出口如下货物：
品 名 |
| HS编码 |
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数（重）量 |
| 包装情况 |
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信用证/合同号 |
| 许可文件号 |
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进口货物 收货单位及地址 |
| 进口货物提/运单号 |
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其他特殊要求 |
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特委托___ _（代理报检注册登记号_ ），代表本委托人办理上述货物的下列出入境检验检疫事宜：
þ1. 办理报检手续；
þ2. 代缴纳检验检疫费；
þ3. 联系和配合检验检疫机构实施检验检疫；
þ4. 领取检验检疫证单。
þ5. 其他与报检有关的相关事宜：____________________________________________
联 系 人： ___ ____
联系电话：____
本委托书有效期至______年___ 月_ __日 委托人（加盖公章）
年 月 日
受托人确认声明
本企业完全接受本委托书。保证履行以下职责：
1.对委托人提供的货物情况和单证的真实性、完整性进行核实；
2.根据检验检疫有关法律法规规定办理上述货物的检验检疫事宜；
3.及时将办结检验检疫手续的有关委托内容的单证、文件移交委托人或其指定的人员；
4.如实告知委托人检验检疫部门对货物的后续检验检疫及监管要求。
如在委托事项中发生违法或违规行为，愿承担相关法律和行政责任。
联 系 人：______ ______
联系电话：___ ____ 受托人(加盖公章)
年 月 日