劳动防护用品使用单位自查情况表 填报单位（盖章）
填报日期
劳动防护用 品分管领导
主管部门
部门负责人
联系人
电话
单位就业人员数
应配发劳动防护 用品人员数
执行相关 配备标准 国家（
）省上（
）
行业（
）
打√ 配备劳动防护用品基本情况 特
种 种
类 应配备人员
数 实际配备数
量 产品主要生产厂家 有无“LA”标志并备案 安全帽（个）
安全带（条）
安全网（㎡）
防毒面具（呼吸器）
防尘口罩（个）
防冲击眼护具（副）
防毒面具（套）
特 种 工作服 （套）
防静电
防酸
阻燃
安全鞋 （双）
防静电
绝缘
防砸
防穿刺
防酸碱
一
般 各类
劳动防护用品每年 平均投入（万元）
制度 建设
自查小结 检查内容、方式、时间、人次、次数、检查出的问题和整改落实情况，需加附页