天然气企业输配门站次高压管线建设工程项目竣工资料式样
工程名称单位工程名称（合同名称）
编
制
人：
_____________
审
核
人：
_____________
编制单位：
_____________
编制日期：
_____________
第×卷
共×卷
第×册
共×册
第×分册
共×分册
1 目
录
序号
文件资料名称
页次
备注
1 现场勘查确认单
2 设计方案确认单
3 图纸会审记录
4 技术交底记录
5 施工组织设计（方案）报审表
6 施工组织设计
7 主要施工机械设备报审表
8 设备、配（备）件检查记录
9 材料/构配件/设备清单
10 施工单位人员资格审核表
11 工程开工报审表
12 工程开工报告
13 测量放线报验申请表
14 测量放线记录
15 管沟开挖报验申请表
16 管沟开挖、管道下沟、管沟回填质量检查记录表
17 PE 管焊接组对报验申请表
18 PE 管焊接检查记录
19 钢制管道组对焊接报验申请表
20 钢制管道焊口组对及焊缝外观检查记录表
2 序号
文件资料名称
页次
备注
21 无损探伤申请报告
22 焊口无损检测指令
23 焊口返修指令
24 管道防腐报验申请表
25 防腐层质量检查记录
26 管道防腐补口质量检查记录表
27 焊口防腐补口申请
28 焊口防腐补口指令
29 防腐补口剥离强度试验报告
30 隐蔽工程报验申请单
31 隐蔽工程验收单
32 防腐绝缘电火花检查记录
33 压力试验及通球扫线报验申请表
34 压力试验及通球扫线检查记录
35 管线（弯管）连头检查记录表
36 管线穿越公路、铁路、河渠质量检查记录
37 管道里程、转角、标志桩埋设检查记录
38 阀井砌筑报验申请表
39 阀井砌筑质量检验评定表
40 初步验收报验申请表
41 初步验收单
42 联合验收申请表
3 序号
文件资料名称
页次
备注
43 联合验收单
44 处罚通知书
45 工程量确认单
46 工程竣工报告
47 工程停工报告
48 工程复工报告
49 竣工资料移交单
第 1 页
共 53 页 现场勘查确认单
编号：
工程名称
勘查日期
勘查位置
记录人
勘
查
内
容
经协商，现参与勘查各方已达成一致意见，设计单位可依据此勘查记录进行施工图设计。后期发生变更由变更发起方承担责任和相关费用。
简
图 （可另附）
施工单位 设计单位 燃气公司 总部工程技术部 开发商
第 2 页
共 53 页 设计方案确认单
工程名称：
立项编号：
方案明细（后附图）：
确认结果：
开发商 燃气公司
年
月
日
年
月
日
第 3 页
共 53 页 图纸会审记录
编 号：
ABCD- - YQ- - 001 /20 XX
项目名称
立项编号
工程名称
合同编号
记录人
会审日期
会审地点
会
审
内
容
施工单位 监理单位 设计单位 燃气公司
总部工程管理部
(运行部/工程部）
备注：燃气公司运行部参与市政中压工程图纸会审。
第 4 页
共 53 页 技术交底记录
编号：
ABCD- - YQ- - 001 /20 XX
工程名称
日期
组织人员
记 录人
设计交底内容及议定事项：
施工单位 监理单位 设计单位
燃气公司
第 5 页
共 53 页 施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了
XX 门站次高压燃气管线工程
施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上报技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
1．工程概况 2．项目管理组织设置及人员资质证明 3．材料、设备、人员进场计划、资源的安排 4．施工安排和方法总说明 5．详细施工方法、顺序、时间 6．质量保证体系与质量保证措施 7．安全保证体系与安全保证措施 8．施工进度计划与进度保证措施 9．现场文明施工与管理措施
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
该工程施工组织设计合理、可行，且审批手续齐全，拟同意承包单位按该施工组织设计组织施工，请总监理工程师审核。
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
同意承包单位按该施工组织设计组织施工。
项目监理机构：（章）
XX 管理有限公司
总监理工程师：
日期：
第 6 页
共 53 页
施工组织设计
（工程项目名称）
编制人：
手写
审核人：
手写
批准人：
手写
施工单位名称（盖红章）
编制日期
第 7 页
共 53 页 施工组织设计中必需包含的内容如下：
第一章 编制说明（ 编制依据、编制原则、编制引用的标准及规范等 ）
第二章 工程概况及特点（ 本项目的性质、规模、建设地点、设计概况、设计单位、监理单位、建设期限、承包方式等。
）
第三章 施工部署和施工准备工作（ 施工用电、用水、施工道路等 ）
第四章 施工现场平面布置（ 施工平面图是施工方案及施工进度计划在空间上的全面安排。它把投入的各种资源、材料、构件、机械、道路、水电供应网络、生产、生活活动场地及各种临时工程设施合理地布置在施工现场，使整个现场能有组织地进行文明施工。
）
第五章 施工总进度计划（ 使施工工序在时间安排上有序进行,使工期成本资源等通过优化调整达到既定目标,在此基础上编制相应的人力和时间安排计划,资源需求计划和施工准备计划.来达到进度控制的目的，有效安排施工进度！）
第六章 各分部分项工程的主要施工方法（ 介绍工程各分部分项工程的主要施工方法、检验标准、注意事项、产品保护以及环境保护）
第七章 拟投入的主要物资计划（ 介绍工程计划分次分批投入的主要物资计划）
第八章 工程投入的主要施工机械设备情况（）
第九章 劳动力安排计划（ 对该工程劳动力计划表按月分别进行计划安排）
劳动力登记表 序号 姓名 岗位 身份证号 电话 备注
第 8 页
共 53 页
第十章 确保工程质量的技术组织措施（ 1、质量目标；2、质量方针； 3、质量保证体系的内容及项目部质量保证体系运行程序 4、项目质量控制和保证措施 ）
第十一章 确保安全生产的技术组织措施（ 1、安全生产管理目标；2、安全保证体系的内容 3、安全管理制度 4、安全管理工作 5、安全经济措施 6、具体的安全技术措施 7、安全应急救援预案）
第十二章 确保文明施工的技术组织措施（ 1、文明施工及工地标准化管理；2、文明施工组织措施 3、文明施工保证措施 4、生活卫生保证措施 5、环境保护措施 6、确保工期的技术措施 ）
第十三章 确保工期的技术组织措施（ 1、工期目标：根据招标文件要求，计划开工日期和计划竣工日期，施工总工期日历天 2、确保工期的组织措施 3、确保工期的技术措施 4、影响工期的因素及赶工措施 ）
第 9 页
共 53 页 主要施工机械设备报审表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 备注 发电机 GF3 相 2 20XX-6-20 良好
电焊机 400 型 2 20XX-6-20 良好
气割工具
2 20XX-6-20 良好
挖掘机 60 1 20XX-6-20 良好
吊车 12T 1 20XX-6-20 良好
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：（章）
XX 管理有限公司
总监理工程师：
日期：
第 10 页
共 53 页 设备、配（备）件检查记录
工程名程：
施工单位：
名称
检查日期
规格型号
总数量
编号
检查数量
检 查 记 录 技术证件 见合格证 备件与附件 合格 外观情况 合格 测试情况 合格 检查结果 缺损附备件明细表 序
号 名
称 规
格 单
位 数 量 备
注
结论
供 货 单 位
检 查 人 员 施工单位
监理单位
建设单位
第 11 页
共 53 页 材料/ / 构配件/ / 设备清单
序号 材料名称 单位 数量 规格型号 产地 1 汽车 辆 2 小卡 一汽 2 三轮车 辆 1
廊坊 3 发电机 台 2 GF3 相 江都华鑫 4 电焊机 台 4 400 型 北京时代 5 电焊机 台 4 400 型 深圳瑞龙 6 气割工具 套 2
7 扒杆 个 4
自制 8 吊链 个 2 3T
9 吊链 个 2 5T
10 清管器 个 2 Ф355.6 自制 11 对口器 个 2 Ф355.6 自制 12 磨光机 个 12 电动
13 检漏仪 个 2 15KV
14 喷砂机 台 1
15 空气压缩机 台 1
16 焊条烘干机 台 1
17 烤
枪 把 4
18 吊
带 根 8 3T/5T
第 12 页
共 53 页 施工单位人员资格审核表
工程名称
工程编号
施工单位
审核日期
结论：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 13 页
共 53 页 工程开工报审表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我方承担的
XX 门站次高压燃气管线工程的各项开工
准备工作已完成。
一、施工许可证已获政府主管部门批准； 二、施工组织设计已获总监理工程师批准； 三、现场管理人员已到位，机具、施工人员已进场，主要工程材料已落实； 四、进场道路及水、电、通讯等已能满足开工要求； 五、质量管理、技术管理、安全管理的组织机构已建立； 六、质量管理、技术管理、安全管理的制度已制定； 七、专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证。
特此申请，请审核并批准开工。
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构：（章）
XX 管理有限公司
总监理工程师：
日期：
第 14 页
共 53 页 工程开工报告
单位工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 施工单位名称 XX 设备安装有限公司 工程地点 XX 县 工程类别 管道工程 计划开工日期 20XX 年 6 月 20 日 计划完工日期 20XX 年 10 月 01 日 工 程 内 容
工程内容包括：
XX 门站次高压燃气管线工程全长约 4.5 公里.线路管材直埋段Φ355.6×6.9mm 和Φ355.6×7.1mm，穿越段Φ355.6×7.9mm；管道设计压力为 2.5Mpa,管线焊接采用手工下向焊，连头、返修管线焊接采用上向焊，穿越管线焊接采用上向焊和下向焊相结合，管道安装包括测量放线、扫线、布管、焊接、防腐、开挖、下沟、连头、回填、打压、三桩埋设。
开 工 准 备 情 况 工程开工前已完成如下工作：（此处根据实际工程内容选填）
1 已完成设计交底和图纸会审工作； 2 已完成施工组织设计、质量和安全体系文件的报审工作和施工技术交底工作； 3 已完成施工人员施工前的安全知识培训、人员体检、焊工项目上岗资格考试取证等工作； 4 已完成施工队的人员、设备、主要施工材料（管材、焊材）的进场报验工作； 5 营地已建好并已投入使用，已完成开工前质量和安全监理审查工作； 6 已完开工前的各项准备工作，所有材料已进场并能确保连续施工，现场已具备开工条件。
审批意见
同意于
年
月
日开工。
施工单位 监理单位 建设单位 项目经理：
(公章)
年
月
日 总监理工程师：
(公章) 年
月
日 工程主管副总：
(公章) 年
月
日
第 15 页
共 53 页 测量放线报验申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
测量放线
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
第 16 页
共 53 页 测量放线记录
工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 工程编号
施工单位 XX 设备安装有限公司 工程部位
测 量 放 线 内 容 放线宽度 桩
号 （线
号）
里
程 实测转角 图纸转角 管道中心线左侧 管道中心线右侧 K001 0+1000 0° 0° 2m 8m K002 1+1000 0° 0° 2m 8m K003 2+1000 0° 0° 2m 8m K004 3+1000 0° 0° 2m 8m
简图及地下障碍物情况描述：
施工单位 监理单位 建设单位 技术员：
年
月
日 监理工程师：
年
月
日 现场管理员：
年
月
日
第 17 页
共 53 页 管沟开挖报验申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
管沟开挖
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
第 18 页
共 53 页 管沟开挖、管道下沟、管沟回填质量检查记录表 工程名称：XX 门站次高压燃气管线工程
施工单位：XX 设备安装有限公司
监理单位：XX 管理有限公司
分部工程名称：管沟开挖、下沟、回填
日期：20XX 年 8 月 20 日 检验部位 K001 号桩至第 K003 号桩 检验长度：1.023 公里 序号 检验区段 焊口号至焊口号 长度 （m）
管沟地质情况 （土方、石方等）
管沟开挖情况 管沟深度（m）
管沟宽度（m）
清沟 电火花检漏（Kv）
细土回填 补口补伤 稳管 评定 沟底 平整 沟底 平直 设计 深度 实际 深度 上口宽 沟底宽 1 BC-K001-YZ-01+001+2-Y 至
BC-K001-YZ-01+007+2-Y 143 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 2 BC-K001-YZ-01+020-Y 至
BC-K001-YZ-01+044+2-Y 350 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 3 BC-K002-YZ-01+014-W 至
BC-K002-YZ-01+015+2-Y 50 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 4 BC-K002-YZ-01+053-Y 至
BC-K002-YZ-01+053+4-Y 65 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 5 BC-K002-YZ-01+060-Y 至
BC-K003-YZ-01+006-Y 415 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格
备注 √ 机械开挖：□ 沟下焊接：
□ 人工开挖：□ 边坡比：
√ 沟上焊接：
管道下沟所用吊管设备和数量：挖机、吊带
电火花检漏仪类型：ZT-3 型针孔探测仪 吊装工具是否符合设计或规范要求：
√ 是； □ 否。
其他情况：
填表说明：本表由施工单位按分部工程填写，管沟各项条件相近的一段为一检验区段，测量值为平均值，电火花检漏栏内填检漏电压。各项指标符合设计和规范要求在评定栏内画√。
第 19 页
共 53 页
施工单位（签名）：
监理单位：
建设单位：
管沟开挖、管道下沟、管沟回填质量检查记录表 工程名称：XX 门站次高压燃气管线工程
施工单位：XX 设备安装有限公司
监理单位：XX 管理有限公司
分部工程名称：管沟开挖、下沟、回填
日期：20XX 年 8 月 20 日 检验部位 K003 号桩至第 K004 号桩 检验长度：1.023 公里 序号 检验区段 焊口号至焊口号 长度 （m）
管沟地质情况 （土方、石方等）
管沟开挖情况 管沟深度（m）
管沟宽度（m）
清沟 电火花检漏（Kv）
细土回填 补口补伤 稳管 评定 沟底 平整 沟底 平直 设计 深度 实际 深度 上口宽 沟底宽 1 BC-K003-YZ-01+059-Y 至
BC-K003-YZ-01+077+12-Y 408 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 2 BC-K004-YZ-01+009-Y 至
BC-K004-YZ-01+023-Y 232 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 3 BC-K004-YZ-01+048-W 至
BC-K004-YZ-01+049+1-Y 24 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格 4 BC-K004-YZ-01+071-Y 至
BC-K004-YZ-01+089-Y 250 土方 √ √ 1.7 1.8 1.5 1.2 √ 15KV √ √ √ 合格 5 BC-K003-YZ-01+059-Y 至
BC-K003-YZ-01+077+12-Y 408 土方 √ √ 1.7 1.8 2.2 2.0 √ 15KV √ √ √ 合格
备注 √ 机械开挖：□ 沟下焊接：
□ 人工开挖：□ 边坡比：
√ 沟上焊接：
管道下沟所用吊管设备和数量：挖机、吊带
电火花检漏仪类型：ZT-3 型针孔探测仪 吊装工具是否符合设计或规范要求：
√ 是； □ 否。
其他情况：
第 20 页
共 53 页
填表说明：本表由施工单位按分部工程填写，管沟各项条件相近的一段为 一检验区段，测量值为平均值，电火花检漏栏内填检漏电压。各项指标符合设计和规范要求在评定栏内画√。
施工单位（签名）：
监理单位：
建设单位：
第 21 页
共 53 页 E PE 管焊接组对报验申请表
工程名称：
致：
（监理单位）
我单位已完成了
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
专业监理工程师：
日期：
第 22 页
共 53 页 E PE 管焊接检查记录
工程名称：
分部工程：
序号 焊 口 编 号 焊接类型 PE 管径 焊接 时间（S）
冷却时间（min）
表面 缺陷 外观 情况 日期 备注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
检查结果：
监理单位：
年
月
日 施工单位：
年
月
日
第 23 页
共 53 页 钢制管道组对焊接报验申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
钢制管道组对焊接
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、钢制管道组对及焊缝外观检查记录表
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
第 24 页
共 53 页 钢制管道焊口组对及焊缝外观检查记录表 工程名称：
施工单位：
监理单位：
分部工程名称：
日期：
焊
口 编
号 钢管或弯管 （m）
钝 边 （mm）
坡口 角度 （度）
对口 间隙 （mm）
螺旋焊 道间距 （mm）
预热 温度 ℃ 组对 方式 对口合 格情况 焊道 余高（mm）
12
3
6
9 焊缝 宽度（mm）
12
3
6
9 错口（mm）
12
3
6
9 表面 缺陷 外观合 格情况 备 注
备注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。
施工单位（签名）：
监理单位：
建设单位：
第 25 页
共 53 页 无损探伤申请报告
单位工程名称：
施工单位：
编
号：
分部工程
分部工程编号
分项工程
施工机组
申请人
申请时间
管材规格：
施工部位
致：
（监理公司）
以下焊口焊接已完成，完成时间为 20XX 年 1 月 13 日外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。
焊口号：
计
道焊口
施工单位
监理单位
申请人：
年
月
日 接收人：
年
月
日
第 26 页
共 53 页 焊口无损检测指令
工程名称
监理单位
单位工程
分部工程
分项工程
施工单位
申请人
直径：
壁厚：
材质：
机组/作业面
焊接位置
致（检测单位）：
施工单位对以下焊口已焊接完毕，外观检查合格，请到指定地点对以下焊口进行无损探伤，并将探伤结果在 24 小时以内报监理.
检测方式：
RT□
PT□
UT□
焊口编号：
合计：
道口
监理：
指令下达时间：
年
月
日
时
检测单位签收：
时间：
年
月
日
时
第 27 页
共 53 页 焊口返修指令 单位工程 XX 门站次高压燃气管线工程 分部工程 管道返修 分项工程 管道安装 施工单位 XX 设备安装有限公司 申请人
管材规格：直径：355.6mm； 壁厚：6.9mm；材质：L360
机组/作业面 YZ-01 焊接位置 全位置 致（施工单位）XX 设备安装有限公司
施工单位对以下焊口进行返修。
焊口编号：BC-K002-YZ-01+033-Y
返修位置：
定位点(2-3 和 350-450)范围处，约 11MM 未熔合，按照要求返修，返修完成后进行复探。
监
理：
指令下达时间：
年
月
日
时
施工单位签收：
第 28 页
共 53 页 管道防腐报验申请表
工程名称：XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
管道防腐
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）：XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：XX 管理有限公司 监理工程师：
日期：
第 29 页
共 53 页 防腐层质量检查记录
工程名称：X XX 门站次高压 燃气管线工程
施工单位：X XX 设备安装有限公司
起止桩号 设备名称 K001-K003 管道长度（m）
2200 防腐材料 3PE 防腐等级 普通级 执行标准
管道（设备）
规格（mm）
355.6*7.1 设计最小厚度 2.0 设计绝缘电压 15KV 检
查
情
况 厚度检查（最小值）：
检查人：
电绝缘性检查：
检查人：
外观检查：
检查人：
粘结力检查：
检查人：
涂层厚度检查：
综合结论：
施工单位：
监理单位：
建设单位：
第 30 页
共 53 页 管道防腐补口质量检查记录表
工程名称：
施工单位：
监理单位：
分部工程名称：
日期：
天气：
气温 湿度：
风速：
施工 日期 补口 编号 除锈 等级 光管 长度 （mm）
预热 温度 （℃）
外观 轴向 长度 （mm）
轴向搭接（mm）
周向 搭接 （mm）
有无 漏点 剥离 强度 N/cm 评 定 备注 平整.无皱.不焦 气泡 情况 左 右
施工单位（签名）：
监理单位：
建设单位：
第 31 页
共 53 页 焊口防腐补口申请
工程名称：
施工单位：
编号：
单位名称
分部工程
分项工程
致监理单位：
以下焊口 X 射线探伤已完，射线探伤合格，请求进行防腐补口。
焊口号：
合计：
道
施工单位(签字)：
年
月
日 监理单位(签字)：
年
月
日
第 32 页
共 53 页 焊口防腐补口指令
工程名称：
监理单位：
编号：
单位名称
分部名称
分项工程
致（施工单位）：
以下焊口 X 射线探伤已完，射线探伤结果合格，请按补口通知单到指定地点进行防腐补口。
焊口号：
合计：
道
监理单位签收：
指令下达时间：
年
月
日 施工单位签收：
时间：
年
月
日 本表由监理单位现场负责人根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份。
第 33 页
共 53 页 防腐补口剥离强度试验报告
单位工程名称：________________
分部工程名称：______________ 监理单位：____________________
施工单位：__________________ 试验时间：______年___月___日___时
试验点桩号：____________ 天气：______；
气温：______；
热收缩带表面温度：____________ 补口编号：________________________________________ 补口材料：________________________________________ 参加试验监理人员：_________________________________________ 参加试验施工人员：_________________________________________ 其他人员：_________________________________________________ 试验器材：_________________________________________________ ___________________________________________________________ 剥离位置 试片宽度（cm）
拉力值（N）
剥离强度（N/cm ）
备注 母材处
与防腐层搭接处
试验结论：
□合格
□不合格 施工单位代表签字：___________
日期：______年___月___日 监理单位代表签字：___________
日期：______年___月___日 项目部现场负责人：___________
日期：______年___月___日 建设单位技术负责人：___________
日期：______年___月___日
第 34 页
共 53 页 隐蔽工程报验申请单
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了
隐蔽工程
准备工作，现申请对以上工程进行隐蔽施工。请予以审查和验收。
完成以下工作：
1． 施工记录完整 2． 管沟内杂物、坚硬物清理完毕 3． 管材表面无明显变形、凹坑、划伤等缺陷 4． 管道防腐涂漆施工完毕，电火花检漏合格 5． 图文资料
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
施工单位：
监理单位：
现场管理员：
第 35 页
共 53 页 隐蔽工程验收单
单位工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 工程编号
施工单位名称 XX 设备安装有限公司 施工依据 施工图 分部工程名称 隐蔽工程 隐蔽部位 K001-K003 隐蔽工程内容：
XX门站次高压燃气管线工程BC-K001-YZ-01+001+2-Y至BC-K001-YZ-01+007+2-Y管线143 米 和 BC-K001-YZ-01+020-Y 至 BC-K001-YZ-01+044+2-Y 管 线 350 米 和BC-K002-YZ-01+014-Y 至 BC-K002-YZ-01+015+2-Y 管线 50 米和 BC-K002-YZ-01+053-Y 至BC-K002-YZ-01+053+4-Y 管线 65 米和 BC-K002-YZ-01+060-Y 至 BC-K003-YZ-01+006-Y 管线 415 米，管道焊接检验及验收工作全部完成，防腐管口及电火花检漏工作已完成并检验合格。管道下沟后坐标、覆土高度符合设计要求，符合设计交底会议的有关技术要求，管道回填及地貌恢复合格标准。
示意简图：
结论
经检查，以上工程内容具备隐蔽施工条件，同意隐蔽。
施工单位：
年
月
日 监理单位：
年
月
日 现场管理员：
年
月
日 工程主管：
年
月
日 2m 0.5m 1.2m 警示带 燃气管道
第 36 页
共 53 页 隐蔽工程验收单
单位工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 工程编号
施工单位名称 XX 设备安装有限公司 施工依据 施工图 分部工程名称 隐蔽工程 隐蔽部位 K003-K004 隐蔽工程内容：
XX 门站次高压燃气管线工程 BC-K003-YZ-01+059-Y 至 BC-K003-YZ-01+077+12-Y 管线408 米 和 BC-K004-YZ-01+009-Y 至 BC-K004-YZ-01+023-Y 管 线 232 米 和BC-K004-YZ-01+048-W 至 BC-K004-YZ-01+049+1-Y 管线 24 米和 BC-K004-YZ-01+071-Y 至BC-K004-YZ-01+089-Y 管线 250 米，管道焊接检验及验收工作全部完成，防腐管口及电火花检漏工作已完成并检验合格。管道下沟后坐标、覆土高度符合设计要求，符合设计交底会议的有关技术要求，管道回填及地貌恢复合格标准。
示意简图：
结论
经检查，以上工程内容具备隐蔽施工条件，同意隐蔽。
施工单位：
年
月
日 监理单位：
年
月
日 现场管理员：
年
月
日 工程主管：
年
月
日 2m 0.5m 1.2m 警示带 燃气管道
第 37 页
共 53 页 防腐绝缘电火花检查记录
工程名称
检测单编号
施工单位
记录日期
检件名称 防腐区段 防腐等级 涂料种类及配比
防腐厚度 设计要求检漏电压(KV) 设计要求 实际厚度
检测结果 检测部位 检测值 检测部位 检测值 检测部位 检测值 检测部位 检测值
施工单位：
现场监理：
第 38 页
共 53 页 压力试验及通球扫线 报验申请表
工程名称：XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
压力试验及通球扫线
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
承包单位（章）：XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
第 39 页
共 53 页 压力试验及通球扫线检查记录
工程名称：
编号：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
压力表型号 ：
；量程：
； 精度：
试压介质：
；PH 值：
；环境温度：
℃ 日期：
年
月
日 时间 压力 MPa 压降 MPa 温度 （℃）
时
间 压力 MPa 压降 MPa 温度 （℃）
说明（升压过程、强度、试验过程、降压及严密性试压、稳压过程、泄压及扫线过程）
施工单位负责人：
监理单位负责人：
建设单位负责人：
第 40 页
共 53 页 管线（弯管）连头检查记录表
工程名称：
施工单位 ：
监理单位：
日
期：
年
月
日 天气：
晴：
阴：
小雨：
大雨：
雪：
风速：
m/s, 风向：
气温：
分部工程名称 线路工程 分项工程名称 管道连头 施工地点
施工作业面
桩号
施工图号
连头负责人
技术负责人
施工日期 焊口编号 焊缝余高 （mm）
焊道宽度 （mm）
错口 (mm) 表面 缺陷 外观 合格 情况 备注
连头情况简图及说明：
施工单位（签字）：
现场监理（签字）：
建设单位（签字）
本表按分部工程/分项工程填写
第 41 页
共 53 页 管线穿越公路、铁路、河渠质量检查记录
工程名称：
监理单位：
施工单位：
日
期: :
年
月
日
单位工程
分部工程
穿越名称
起止桩号
穿越长度（米）
检
查
情
况
序号
项目 设计要求 实
际 评
定 备
注 1 1
穿越方式
定向钻 定向钻 合格
2 2
钢管材质
L360MB L360MB 合格
3 3
钢管规格
508×8.8 508×8.8 合格
4 4
钢管防腐类型及等级 3PE 加强级 3PE 加强级 合格
5 5
电火花捡漏（kV）
15kv 15kv 合格
6 6
套管材质 无 无
7 7
套管规格 无 无
8 8
套管防腐类型及等级 无 无
9 9
两端封堵情况 良好 良好 合格
10
管顶埋深（米）
1.2 1.2 合格
11
稳管方式 无 无
12
试压（Mpa）
6.0/4.6 6.0/4.6 合格
焊
口
检
查
情
况
焊口数 （道）
外观检查（道）
X 射线检测（道）
防腐补口（道）
合格 返修 I II III IV 合格 返修
穿越情况简图：
穿越单位负责人：
施工单位现场负责人
监理单位现场负责人
建设单位现场负责人
第 42 页
共 53 页 管道里程、转角、标志桩埋设检查记录
工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 施工段 K001 号桩至 K004 号桩 桩编号 桩体材质 砼强度 标记内容 桩体尺寸 （mm）
桩体埋深 （mm）
埋设位置 备注
施工单位代表：
年
月
日 监理单位代表：
年
月
日
第 43 页
共 53 页 阀井砌筑报验申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程(募投)
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
阀井砌筑
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
XX 管理有限公司
专业监理工程师：
日期：
第 44 页
共 53 页 阀井砌筑质量检验评定表
工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理单位 主控项目 1 所用原材料及预制构件应符合设计要求和规范规定
2 砌筑砂浆和混凝土强度应符合设计要求和规范规定
一般项目 1 管道穿越墙体或基础的缝隙应按要求封堵严密
2 埋地管道和阀门周围用无石块细土分层夯实回填
3 砌筑质量和钢筋绑扎符合设计和规范要求
4 构件安装搭垫合适
5 墙体轴线位置
6 墙体垂直度
7 管墩截面尺寸
8 墙砌体顶面标高
检查结果 保证项目
基本项目
允许偏差项目
施工单位负责人：
年
月
日 监理单位：
年
月
日
工程主管：
年
月
日
第 45 页
共 53 页 初步验收报验申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 管理有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
初步验收
准备工作，现申请对以上工程进行隐蔽施工。请予以审查和验收。
完成以下工作：
1． 施工记录资料齐全 2． 隐蔽验收资料齐全 3． 打压、吹扫记录齐
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
施工单位：
监理单位：
现场管理员：
第 46 页
共 53 页 初步验收单
工程名称 XX 门站次高压燃气管线工程 分部分项工程名称 线路工程 工程地点 XX 县 施工单位 XX 设备安装有限公司 检查验收依据：
检查验收内容：
检查验收意见：
施工单位
监理单位
现场管理员
燃气公司工程主管
验收日期
第 47 页
共 53 页 联合验收申请表
工程名称：
XX 门站次高压燃气管线工程
致：
XX 县 XX 燃气销售有限公司
我单位已完成
联合验收
准备工作，现申请对以上工程进行验收工作。请予以审查。
附件：1、施工记录资料齐全 2、隐蔽验收资料齐全 3、打压、吹扫记录齐
承包单位（章）：
XX 设备安装有限公司
项目经理：
日期：
施工单位：
监理单位：
现场管理员：
第 48 页
共 53 页 联合验收单
工程名称 XX门站次高压燃气管线工程 分部分项 工程名称 线路工程 工程地点 XX 县 施工单位 XX 设备安装有限公司 检查验收依据：
检查验收内容：
检查验收意见：
施工单位
监理单位
燃气公司工程主管
运行部
验收日期
第 49 页
共 53 页 处罚通知书
工程名称：
编号：
致：
经复验你单位施工的
工程，仍不能达到工程验收标准，为严肃我公司验收工作，根据合同相关工程验收条款，现向你方下达整改处罚通知书。请在接收此通知之日起 2 日内将
元罚款交到
处。并应立即组织整改，将整改情况于
年
月
日报我单位审核。
不符合项内容：
整改要求：
工程技术部
日
期：
施工单位接收人（签字）：
年
月
日
燃气公司工程技术部：
年
月
日
注：此通知将作为我单位评价入围服务商业绩的重要参考依据。
第 50 页
共 53 页 工程量确认单
工程名称
施工单位
建设单位
工程负责人
已完成工程量 序 号 名 称 规格、型号 单 位 数 量 备 注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
施工单位：
年
月
日 监理单位：
年
月
日 现场管理员：
年
月
日 燃 气 公 司 工程主管
年 月
日 燃 气 公 司 工程副总：
年
月
日
第 51 页
共 53 页 工程竣工报告
工程名称
施工图号
工程地点
施工单位
施工负责人
建设单位
项目负责人
设计单位
主要设计负责人
计划开工日期
计划竣工日期
实际开工日期
实际竣工日期
本次施工主要 完成的工程量
报竣工程是否符合要求; 施工单位负责人（签章）：
年
月
日 监理单位总监理（签章）：
年
月
日 建设单位负责人（签章）：
年
月
日
第 52 页
共 53 页 工程停工报告
单位工程名称
施工单位名称
工程地点
工程类别
停工日期
计划复工日期
停工原因
工程完成情况：详列已完工程量，例如挖沟多少米，回填多少米，焊接多少等。
现申请停工原因如下：
1. 已按计划完成了本年度的施工任务。
2. 时间已临近春节，执行春节休假制度。
3 .已按文件要求完成了对成品的保护工作。
4.对留守看护人员已进行了安全交底
审批意见 经查所述情况属实，同意停工。
施工单位 监理单位 燃气公司 燃气公司 项目经理：
(公章)
年
月
日 总监理工程师：
(公章)
年
月
日 工程部：
(公章)
年
月
日 工程主管副总：
(公章)
年
月
日
第 53 页
共 53 页 工程复工报告
单位工程名称
施工单位名称
工程地点
工程类别
批准停工日期
复工日期
实际停工损失
复工说明
工程停工因素已经消除，施工现场平面布置已经完毕，为了保证工程的顺利复工，我部已经完成了复工前准备工作：
1．管理人员及施工人员均已到位；并报审完成。
2、施工机具、设备的质量、规格、完好率及设备的配套情况已经满足了复工的要求； 3、进场的工程原材料、规格、性能满足符合规范要求；并报验完成。
审批意见 经查所述情况属实，同意于
年
月
日复工。
施工单位 监理单位 燃气公司 燃气公司 项目经理：
(公章)
年
月
日 总监理工程师：
(公章)
年
月
日 工程部：
(公章)
年
月
日 工程主管副总：
(公章)
年
月
日
第 54 页
共 53 页 竣工资料移交单
X XX 门站次高压 管线建设工程
施工 单位 报审 意见
报审意见：
该工程的竣工验收资料文件已于 20XX 年 11 月 29 日整理归档完毕，文件齐全。
施工单位负责人(签章)：
报审日期：
燃气 公司 审查 意见 审查意见：
该工程资料内容属实，已于 20XX 年 11 月 29 日竣工验收。
燃气公司工程主管（签章）：
审核日期：
监理 单位 审查 意见 审查意见：
该工程资料内容属实，已于 20XX 年 11 月 29 日竣工验收。
监理单位总监（签章）：
审核日期：
总部 工程 管理 意见 审查意见：
该工程资料编制装订符合《燃气工程竣工资料编制管理办法》要求。
工程技术部文控主管：
审核日期：
移交人
接收人