××县公安局 收缴／追缴物品清单
×公（
）缴字〔
〕
号 根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人
的下列物品予以收缴/追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
编号 名称 数量 特征 物品处理情况 （发还的，由接收人签名）
物品持有人、见证人
年
月
日 保管人
年 月
日 办案民警 公安机关（印）
年
月
日 一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。