××县公安局 国家赔偿提交答复通知书
× 公赔答字〔××××〕×号
×××（本机关相关办案部门/赔偿义务机关名称）：
本机关已依法受理×××（赔偿请求人姓名/名称）提出的······（行政赔偿/刑事赔偿/刑事赔偿复议申请）。现将相关材料副本发去，请自收到之日起十个工作日内提交书面答复，并提供相关证据、依据和其他材料。
××××年××月××日 （公安机关印章或者国家赔偿专用章）
一式二份，一份交主送单位、一份附卷。
制作与使用说明
一、本文书适用于行政赔偿、刑事赔偿和刑事赔偿复议。
二、本文书是赔偿义务机关受理行政赔偿、刑事赔偿申请后，或者复议机关受理刑事赔偿复议申请后，分别通知本机关相关办案部门或者赔偿义务机关提交书面答复及相关证据、依据和其他材料的文书。
三、赔偿义务机关或者复议机关应当自受理政赔偿、刑事赔偿或者刑事赔偿复议申请之日起五个工作日内，将本文书及申请材料副本送本机关相关办案部门或者赔偿义务机关。