摘要：我国公共卫生突发事件层出不穷，突如其来的公共卫生事件在给人们的生命财产带来巨大的危害的同时，也检验着政府的公共管理职能是否到位。提供公共产品是现代政府的重要职能和义不容辞的责任，然而公共卫生管理中常常出现“政府失灵”情形，因此完善政府公共管理职责成为一个重要的问题。
关键词：公共产品；公共卫生；政府职能
一、公共产品与公共卫生
公共产品，是相对于私人产品而言的。公共产品的定义是由现代福利经济学中公共产品理论的奠基人萨缪尔森在《经济学与统计学评论》（1954年11月），发表的一篇署名论文——《公共支出的纯理论》中提出的，该文章给出了公共产品的经典定义。萨缪尔森认为，公共产品就是这样的产品，即每一个人对这种产品的消费，不会减少任何他人对该产品的消费。根据萨缪尔森的定义，公共产品具有两个本质特征：一是非排他性（nonexcludability），即使用者对某种物品或服务的消费，并不减少该物品或服务对其他使用者的供应；二是非竞争性（nonrivalrous consumption），即一个人对公共产品的消费不会影响其他人从对公共产品的消费中获得的效用，即增加额外一个人消费该公共产品不会引起产品成本的任何增加。对于公共产品来说，这两个特征是都应具备的，两者缺一不可，而完全具备以上两个特征的公共产品，在现实生活中，是不多的。许多产品或缺少这一特征，或缺少那一特征。
Winslow（1920）给出的公共卫生定义为：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和功能的科学和实践。”美国公共卫生领袖人物温思络（Charles Edward A.Winslow，1952）将公共卫生定义为：“通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病，延长生命和促进心理和躯体健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。”1988年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在美国公共研究报告《公共卫生的未来》中把公共卫生的使命归纳为“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。该定义强调各种影响健康的环境因素，明确公共卫生领域的无所不包，以及公共卫生与社会、经济、政治和医疗服务不可分割的关系。
由此可见，公共卫生是整个社会全体成员预防疾病、增进健康的事业，是医学科学的一部分。公共卫生不同于医疗卫生，后者主要是医疗设施、医疗人员、医疗技术等，解决的是治病的问题，而前者是公共卫生的政策、宣传、管理、疾病的预防、控制，公共环境的治理等，解决的是疾病的预防、控制、以及公共卫生的保障问题。公共卫生是通过普及性公共卫生服务来实现社会经济持续发展的社会效益。因此，公共卫生具有外部性，是一种公共产品，直接关系到社会全体成员的健康和生命安全。公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒，以及其他严重影响公众健康的事件。提供公共产品是现代政府的重要职能和义不容辞的责任。
二、政府在公共卫生事件管理中行为缺失
我国公共卫生突发事件层出不穷。例如，1988年的上海甲肝的爆发、2002年南京汤山中毒事件、1998年山西朔州毒酒事件、2003年的SARS疫情、2003年的禽流感、2009年的H1N1流感等。突如其来的公共卫生事件给人们的生命财产带来巨大的危害的同时，也检验着政府的公共管理职能是否到位。
第一，政府公共卫危机管理意识缺乏。虽然在我国一些传染病、地方病、职业病的爆发流行和重大公共卫生突发事件的不断发生，但是长期以来，我们对这些问题的严重性、危害性认识不足，重视不够，坚持预防为主的方针落实不到位。特别是在经济全球化的今天，对重大突发性公共卫生危机事件的严重危害程度认识不足，更谈不上对公共卫生突发危机事件的管理了。
第二，政府公共卫生医疗资源配置不均衡。政府在公共卫生资源配置上突出表现为重医疗卫生、轻公共卫生，重城市、轻农村，重治疗、轻预防。虽然从建国以来，我国的公共卫生的政策都是以预防为主，但事实上，预防一直都没有得到应有的重视。医院大楼越来越高、医疗设备越来越先进，而疾控中心规模越来越小、投资越来越少。作为公共产品的卫生资源的配置结构不尽合理，80％的医疗资源集中在城市，其中2/3又集中在大医院。在上海，平均每千人在医疗机构中拥有3张病床，北京每千人拥有2.4张病床；而江西和贵州每千人拥有的病床数分别为1.34张，而政府对基层卫生医院和农村卫生资源投入严重不足，导致医疗卫生资源严重匮乏，医疗设施陈旧施落后，医护人员素质不高，很多村卫生室处于瘫痪状态，目前，全国50％左右的村卫生室已经变成了个体医疗点。20世纪80年代以后，虽然政府口头上强调的是预防第一，但实际上从“重防御”转向了“重医疗”。在过去的几十年里，医院大型医疗仪器更新的很快，医疗设备明显改善，事实上，一些大城市的卫生资源占有量已经达到或超过发达国家水平。而与此形成鲜明对比的开展疾病预防、检验等所需资金总是很紧张。
第三，政府卫生经费投入不足。WHO于2000年对全球191个成员国的卫生事业总体绩效进行排序，中国被排在144位，比埃及、印尼、伊拉克、印度、巴基斯坦、苏丹、海地等还要低。而据世界银行《2002年世界发展报告》估算，这些国家的人均GDP都没有我国高。在计划经济体制下，防疫站等公共卫生机构的经费全部由财政拨款。到20世纪90年代中期，政府经费与机构总收入的比例已经下降到30％-50％。根据全国卫生部门的决算统计，1990年以来，政府预算拨款占防治防预机构的收入比例已从59％下降到2002年的42％。妇女保健这一比例从56％下降到27％，下降幅度更为明显。1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均由政府经费补偿，但是到了1993年，政府经费仅能补偿人员工资支出的60％，国家财政在卫生经费支出上呈严重下降趋势。
第四，政府信息披露不及时或不充分。在中国80％的社会信息资源掌握在政府部门手中，政府是最重要的信息生产者、使用者和发布者。由于种种原因，政府长期以来习惯于决策的“暗箱操作”，造成对行政公共信息的垄断，尤其是对公共危机信息的缓报、漏报和错报司空见惯。例如，每当发生重大公共卫生事件时，当地政府往往都是按照某种惯例极力阻止相关信息的传播，结果造成“小道消息”广为传播、“传言、谣言”大行其道，社会人心惶惶。在地某些地方政府的心目中，认为一旦公开有关信息就会严重损害的当地政府和领导的形象，甚至还会引起社会的混乱。
第五，公共卫生事件应对机制不健全。我国一直没有建立完善的突发公共卫生事件应急机制，缺乏公开、透明的报告制度和检测网络；医疗资源条块分割，没有实现属地化管理，导致指挥不统一，信息不畅通，反映不灵敏，难以有效应对突发公共事件。当危机来临并造成一定的灾难后，决策机关紧急宣布成立一个临时性机构，依托有关职能部门组成救灾办公室，待危机过后就撤消解散，人员各自回归原单位，始终没有建立起一个常设的综合性公共危机管理组织。
第六，公共卫生法律不完善。公共危机管理发达国家的成功经验之一，是它们有个比较全面的公共危机管理法律框架，在应对紧急事态方面，有法律依据和支撑，政府应该怎么做，公民应该怎么做，相关的社会组织怎么做，法律有基本的甚至是详尽细致的规定。SARS疫情后，我国政府虽然颁布了《国务院关于全民加强应急关于工作的意见》、《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情检测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等，制定颁布了《突发公共卫生事件应急条例》等，但目前尚缺乏一个母法，如《卫生法》或《健康法》。
三、完善政府公共卫生管理职能的政策建议
第一，强化危机意识，树立预防为主的观念。公共卫生预防为主，可以限制和降低各种危险因素对人体的侵害，从而使公共卫生事业成为一项经济效益、社会效益和健康效益极高的事业。戴维·奥斯本（Osborne）和特德·盖布勒（Gabler）认为，政府管理的目的是“使用少量钱预防，而不是花大量钱治疗”。为此，政府要大力宣传预防为主的观念，增加免疫技术的研究、应用和推广，从而使有限的资源获得最大的社会效益。
第二，政府公共卫生医疗资源配置不均衡。加大改善农村医疗卫生条件，加强农村乡（镇）卫生院建设，改善房屋设施条件、购置必要的医疗设备，提高医疗服务水平，逐步改善宁村医疗卫生状况；积极推行新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，建立规范、透明的合作医疗资金管理制度；加大对西部地区的医疗资源的投资力度，改善医疗条件。
第三，把公共卫生明确纳入政府职能，加大对公共卫生事业的投资力度。一是把公共卫生事业与科技、教育事业摆在同等重要位置，纳入社会发展规划；二是在卫生行业内部，加快卫生体制改革，把政府卫生工作的职能和重点转移到公共卫生服务，把基层卫生鼓舞分解为基本临床服务和综合、专科临床服务；三是通过法律规定每年从GDP中拿出百分之几用于公共卫生，形成一种常态的、可持续性的投入机制，确保我国的公共事业不会“贫血”。
第四，应完善危机信息公开和发布机制。现代政府是公开透明的政府，向社会提供真是可靠的公共信息是政府的责任。政府理应对那些涉及公众生命安全和根本利益的公共危机信息，及时准确的提供给公众。让公众知道危机的事实和真相，是西方国家处理各种危机中的一个共同点。在危机中，法律规定政府有责任向媒体公布危机真相，而媒体也有义务向公众传达准确的信息，所以西方国家把媒体称为“第四权”。通过2003年的SARS处置，我国已开始建立一套行之有效的公众沟通途径，通过媒体改善了与民众的关系，提高政府形象，但离实现真正的、及时畅通的信息沟通尚有一定差距。我们认为应从以下三个方面予以解决：一是建立长期的危机事件信息传播机制，相关部门应更主动及时地通报疫情发生情况，而不是根据事态发生不同程度而决定沟通时间与方式；二是要强化危机状态传播策略的研究，危机不但威胁到人民生命财产的安全，而且更有可能引起政治、经济等方面的动荡而造成社会的严重失序；三是要完善危机信息公开公布制度，保障公众的知情权、参与权和监督权，使公众对政府行为有一个合理预期，避免认为的混乱，通过信息及时有效的公开，使政府树立起社会、责任政府、法治政府的良好形象。
第五，建立起一套统一的、常备的应急机制。尽管我国目前的公共卫生体制是按行政区划分设立疾病控制机构和卫生监督机构，而且机构调整后职能也划分了，但尚未形成统一的标准，常常是根据各自的理解来对下属单位进行督导和管理，个别部门对危机管理反应体系理解存在偏差，使被管部门感到无所适从，这与应对危机的有效性是不利的。故建议借鉴国外处理SARS疫情的经验，设立一个类似于美国联邦紧急事务管理局（FEMA）的危机处理协调机构，取而代之危机来临时组建的临时指挥机构，进一步明确各自的职能，制定出统一的监测检查标准，理顺各自的关系。这种常设机构有利于保持政策和机制的延续性，有利于协调和处理各机构的关系，有利于制定危机处理计划和实施方案，有利于总结和保存每次危机后的处理经验。
第六，制定相应的法律法规。公共卫生涵盖众多领域，包括突发公共卫生事件应急，传染病和慢性非传染性疾病防治，食品卫生，职业卫生等。没有完善的公共法制就没有高效的突发事件政府管理，完善的公共应急法制是国家公共应急系统中最重要的非技术支撑之一，也是我国社会主义法制体系和法律学科体系的重要组成部分，它是有效化解公共危机的一个重要保障机制。因此，为使今后的公共危机有充分的法律保障，做到常备不懈，实现长治久安，有针对性地加强公共应急法制建设势在必行。
参考文献：
1、万明国,王成昌.突发公共卫生事件应急管理[M].中国经济出版社,2009.
2、王明旭,刘家全等.突发公共卫生事件应急管理[M].军事医学科学出版社,2004.
3、宋立新,张田勘.突破SARS重围——危机的应对与处理[M].科学技术文献出版社,2004.
4、郑力.SARS与突发公共卫生事件应对策略[M].科学出版社,2003.
（作者单位：济宁医学院社会科学部）
