近年来，我区卫生医疗体制改革已经引起了社会各界的高度关注，如何进一步深化卫生医疗体制改革，切实维护人民群众健康权益，需要我们在认真总结近几年来卫生医疗改革与发展既有经验和教训的基础上，理清新时期改革的基本思路，并采取行之有效的措施。笔者从近几年来我区医疗卫生投入与医疗卫生事业的发展情况角度出发，来对我区医疗卫生事业和财政保障机制做一初步的研究和探讨：
一、 我区医疗卫生财政保障机制的演变及相关数据
医疗卫生财政保障机制是医疗卫生体制的一个重要组成部分，也是医疗卫生改革和推动的重要保障。近十年来，以SARS暴发为转折点，我国的医疗卫生体制发生了急剧演变，以前的医疗卫生体制主导的是“以药养医”、“市场化”的理论，所以将医院划分为盈利性医院和非盈利性医院，允许多种经济成分存在。而在公共卫生领域，也简单地停留在“除四害”阶段。在原有医疗卫生体制改革的主导思想影响下，药品的价格由于受到厂商、代理商和医院的层层提价，作为药品的终端消费者和承受者，患者的看病成本急剧增加，从而为以后的“看病贵”问题留下了隐患。而随着SARS的暴发，我国对公共卫生特别是农村公共卫生日益重视，农民的医疗保障时隔几十年再度摆到桌面议事日程，重大疾病控制，突发性公共卫生事件应急处理等等日趋完善，医院特别是基层医院的角色也发生了变化，由单纯的以发展医疗业务到承担部分社会卫生义务。在此背景影响下，医疗卫生财政保障机制也随之发生变化。以我区为例，在SARS前，财政对卫生投入主要以投入对象来区分，对一线从事医疗业务的各级公立医院，对其从业人员的工资和社会保障缴费按照40%来定比例补助，对于卫生防疫站（疾病控制中心和卫生监督所的前身），给予人员和业务经费的安排。SARS后，随着国家和省、市有关政策的出台，财政保障呈现多角度、多方位投入的特点，在投入角度方面，既有对从事医疗卫生业务的医疗卫生单位的供方投入，如人力成本投入，基本建设和设备投入以及专项业务投入；又有对医疗卫生的消费者的投入，就是通过构建从离休干部到农民的医疗保障体系和医疗救助体系，从各个环节保障各种人群的医疗消费需求。从多方位投入角度来看，医疗卫生财政投入可以分为对医疗卫生单位的经营补助、公共卫生补助、农村卫生补助和医疗保障补助等。从投入数据上来看，财政对医疗卫生的投入从2005年的7804万元到2009年的35888万元，卫生投入呈几何级数增长。详见下表：
2005—2009年XX区医疗卫生投入表 单位：万元
2005年 2006年 2007年 2008年 2009
人力成本投入 3206 4302 5876 5841 7692
公共卫生 770 1438 1788 2352 2534
农村卫生 229 415 472 634 611
医疗保障 535 1412 3576 4206 4486
医疗设备投入和基建 3000 3200 2800 13300 13300
其他 64 220 99 437 7265
合计 7804 10987 14611 26770 35888
由于近几年来我取卫生事业的投入迅猛增长，促进了我区医疗卫生事业的健康、快速发展，人民医院被评为二级甲等医院，并且新的人民医院即将落成，硬件设备相当于三级医院水平。除人民医院外，我区尚有硬件设备相当于三级医院的民营医院一家。全年门诊人次从2005年的1576081递增到2009年的2636471，住院人次也从2005年的17993递增到2009年的24542。新型农村合作医疗从住院拓展到门诊及生育，新型农村合作医疗资金支出从2005的965万元递增到2009年的15137万元。卫生急救中心从无到有，一个具有现代化的院前急救体系已经建立。区财政出资3369 万元消化了区人民医院的历年债务，为与省内龙头医院浙江省第一医院合作解决了后顾之忧。由于以上的骄人成绩，我区也获得“卫生强区”称号。
二、 当前我区医疗卫生机构的现状及存在问题
我区目前有卫生直属事业单位4家，妇幼保健机构1家，综合性医院2家，社区卫生服务中心9家，社区卫生服务站75家，厂（校）卫生所24个，村卫生室192家，个体诊所、门诊部、医院55家。共有病床1169张，每千人口床位3.37张;卫技人员2659人，其中公立医疗机构卫技人员1708人，高级职称94人，占卫技人员总数的6%。
这几年来，随着我区医疗卫生事业的长足发展，我区的公立医院在医疗业务收入方面也得到了发展，医疗业务收入从2005年的19129万元递增到2009年的37484万元，整整递增195%，其中医疗收入达到了13867万元，递增了195%，药品收入达到了23617万元，递增了196%，详见下表：
2005年-2009年XX区公立医院业务收入明细表
单位：万元
2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
1.医疗收入(医院) 7085 8084 9658 11623 13867
其中:县级医院 3902 4194 5167 6147 7513
:三家医院 2374 2829 3207 4030 4863
:社区医院 809 1061 1284 1446 1491
2.门诊收入(医院) 4091 5011 5835 7109 8348
其中:县级医院 1719 2007 2357 2883 3541
:三家医院 1672 2079 2356 2931 3457
:社区医院 700 925 1122 1295 1350
3.住院收入(医院) 2994 3073 3823 4514 5519
其中:县级医院 2183 2187 2810 3264 3972
:三家医院 702 750 851 1099 1406
:社区医院 109 136 162 151 141
4.药品收入(医院) 12044 12776 15582 19307 23617
其中:县级医院 4462 4468 5838 7224 8693
:三家医院 4888 5372 6273 7516 9625
:社区医院 2694 2936 3471 4567 5299
5.药品成本 8102 8594 10723 12890 15790
其中:县级医院 3437 3544 4808 5634 6664
:三家医院 3142 3383 4043 4783 6137
:社区医院 1523 1667 1872 2473 2989
（备注：以上三家医院是指在我区具有一定资质有地区辐射影响力的柴桥医院、新矸医院和小港医院；社区医院是指除上述三家医院外的社区卫生服务中心、站（室）和乡镇卫生院。
通过对上述数据的研究，我们发现目前医疗卫生机构现状如下：
1． 对药品收入依存程度高，加大了药品价格改革的成本。
从2009年数据可以看出，全区医疗机构药品收入占业务收入的平均比重达到了63%，比重最高的是社区医院，达到了78%，县级医院达到了54%，三家医院达到了66%。药品平均进销差价率达到了33%，比重最高的也是社区医院，达到了44%，县级医院达到了23%，三家医院达到了36%。在整个医疗卫生机构整个财务体系中，主要收入来源是药品收入，一旦药品收入受到国家政策影响，其对整个医院的财务冲击是很大的。今年3月，我区作为全省推行基本药物制度的试点县（市）区之一，除了区人民医院外，全区的9家社区医疗服务中心全面推行实施基本药物制度，截止2010年8月，当月药品收入为1378万元，比上年同期1628万元下降了16%，首当其冲的是社区医院，同期药品收入绝对值减少了208万元，比上年同期下降了40%。
2．对财政补助的需求增大
以2009年为例，除医院基本建设外，区财政对医院的经常性补助主要以社会保险补贴和在职、退休人员生活补贴和乡镇从事预防保健和卫生监督人员的业务经费补助和基本公共卫生补助，2009年实际经常性补助金额达到了7858万元，占了医院全部收入的18%，剔除区人民医院，基层医院财政补助收入已经达到32%。随着基本药物制度的推开，各实施单位由于取消了药品加成价格，导致业务收支利润减少，个别医院出现合并现象。基本药物制度实施后，各医院对扩大财政补助的需求也越来越大。
3． 医技人员收入水平与事业单位平均水平尚有一定差距
通过分析2007-2009年近三年各医院的收入水平（详见下表），可以看到我区各级医院的收入水平有了很大的提高，2009年人均人员经费支达到10.21万元,个人纯收入达到7.14万元,而同时期卫生直属事业单位的人均人员经费为13.3万元,尚有一定的差距。同时我们通过走访部分医院，发现医院的收入分配按照职称、职位来确定，高职称的科室负责人与低职称、低职位的差距很大，高的可能达到20万元，低的只有6万元。并且各医院由于业务的拓展程度、医疗技术水平、患者的认可程度不同导致同年资的医生之间，收入也不尽相同，如小港枫林卫生院，职工收入为8万元，而白峰卫生院为6.6万元，这为以后推行工资改革留下了部分问题
全区医院2007—2009年人员经费明细表
2007年 2008年 2009年
全区医院
工资(万元) 3286 3601 4018
奖金(万元) 4142 5806 7388
职工福利 196 235 383
社保及公积金等缴费(万元) 4354 4554 5074
医技人员(人) 1427 1578 1652
小计 11978 14196 16863
人均人员费用(万元) 8.39 9.00 10.21
人均收入 5.34 6.11 7.14
其中:人民医院
工资(万元) 1210 1311 1424
奖金(万元) 1586 2233 2712
职工福利 69 25 30
社保及公积金等缴费(万元) 1423 1677 1882
医技人员(人) 507 572 585
小计 4288 5246 6048
人均人员费用(万元) 8.46 9.17 10.34
人均收入 5.65 6.24 7.12
其中:三家医院
工资(万元) 1231 1359 1570
奖金(万元) 1501 2079 2996
职工福利 72 132 53
社保及公积金等缴费(万元) 1438 1713 2022
医技人员(人) 528 597 681
小计 4242 5283 6641
人均人员费用(万元) 8.03 8.85 9.75
人均收入 5.31 5.98 6.78
其中:社区医院
工资(万元) 845 931 1024
奖金(万元) 1055 1494 1680
职工福利 55 78 300
社保及公积金等缴费(万元) 1493 1164 1170
医技人员(人) 392 409 386
小计 3448 3667 4174
人均人员费用(万元) 8.80 8.97 10.81
人均收入 4.99 6.12 7.78
三、 对当前医疗卫生体制改革财政投入的设想和研究
医疗卫生体制改革是新时期党和政府的重大决策，是在我国经济实力有了质的飞跃下，让老百姓享受改革开放成果的一项重要举措，是旨在整合医疗资源，提高医疗服务质量，促进医疗资源的合理配置以及实现医疗服务均等化的一项重大改革。作为推动医疗卫生体制改革的重要保障者，财政部门有必要厘清思路，积极稳妥地推动医疗卫生体制改革。笔者认为，当前医疗卫生体制改革迫切要做的有两件大事：一是对各医疗单位实行合理的收入分配制度，二是对医院确立新的预算管理体制。
长期以来，由于对各公立医院实行“市场化”的操作模式，医院虽然名义上保持非盈利性的特点，但是由于自负盈亏，自主经营，医院在承担救死扶伤的社会义务的同时也在追求经济利益的最大化，“开大处方”的现象屡有发生，最终加重了老百姓的负担。近年来，由于政府部门多次降低药品价格，压缩了部分药品的利润空间，某些受到损害的药品厂商为了重新获取经济利益将药品重新命名，重新包装的现象也是存在的。所以为了确保老百姓的利益，推行基本药物制度是必要的。但是在推行基本药物制度后，各医院认为这是政府行为，压缩了他们的利润空间，所以损失的利润应由政府来负担，持这种观点的大有人在。但是笔者认为，这次医疗卫生体制改革既是对老百姓切身利益的维护，也是对各医院经营角色的重新定位，持上述观点的人是将医院继续停留在“市场化”的角色，以“市场化”观点来简单地将每一项改革的推进与政府对等的补偿联系起来。笔者认为，这次有必要从以下几点出发推动医疗卫生体制改革。
1． 对医院进行重新的角色定位，按照医院的医技力量、设备床位等情况和地域辐射特点将我区的医院分为医院和基层医院两类，基层医院以社区卫生服务中心，卫生站（室）为主，承担主要的二个任务一是满足老百姓的基本医疗服务需求，二是承担相应的公共卫生管理业务。基层医院的从业人员也相应分为二类人员，一是执业医师，二是公共卫生管理人员。基层医院执行基本药物制度，并实行绩效工资制度，其工资水平与全区的事业单位的平均水平大体一致。但是也不是简单的计划经济时代的“大锅饭”，绩效工资应该根据专业技术、管理、工勤等岗位的不同特点，按照其提供基本医疗服务和公共卫生的质量和老百姓的满意程度对其进行绩效考核，在多劳多得，优绩优酬的分配原则下，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。改革基层医院的预算管理制度，由过去的差额预算管理向“核定任务，核定收支、绩效考核补助，超支不补，结余按规定使用”的预算管理制度过渡。条件成熟时可以对其实施“收支两条线”甚至是“国库集中”支付管理。而对区内具有一定资质，一定特色、医技力量相对雄厚、具有地域辐射作用的公立性医院改造成综合性医院或专科医院、门诊部，主要提供医疗服务和承担重点学科研究，从业人员工资继续以“市场化“调节为主。重新核定其医疗收费，实行廉价药物制度，适当提高医疗收费，其预算管理由差额预算管理向“核定收支，超收上缴，定项补助，结余按规定使用”的预算管理制度过渡。构建“大病进医院，小病进社区”的诊疗制度，减轻对大医院诊疗压力，并且推动医疗人才的合理流动和配置。
2． 加强对公共卫生管理力度，核定公共卫生项目服务价格，对公共卫生资金率先实行“国库集中支付“制度。
由于新医改推出了基本公共卫生和重大公共卫生两块内容，因而也将公共卫生机构分为专业公共卫生机构和基层公共卫生机构，但是这两者之间有千丝万缕的联系，疾病防治、妇幼保健、卫生监督等在这两块内容中都有所反应。基层公共卫生机构在实施公共卫生管理时离不开专业公共卫生机构的指导，专业公共卫生机构执行重大公共卫生任务时要向基层公共卫生机构派遣任务，所以这二者之间资金在使用过程中交汇、重叠不可避免，为了监督其资金运行情况，必要时对其实行“国库集中支付”管理制度。同时我们也应看到，公共卫生资金使用效益不高，使用面过窄，各医疗卫生机构在提供公共卫生服务时没有统一的标准，所以有必要进行核定统一的价格。
3． 整合医疗卫生投入财政补助政策，多渠道筹措医改资金
由于在新医改政策出台前，各种医疗卫生财政补助政策相继出台，首先是新型农村合作医疗财政补助政策，然后是乡镇卫生院从事防保和卫生监督工作财政补助政策等等。卫生投入政策种类繁多，有些已经不再适应新医改的要求，所以重新整合医疗卫生投入政策很有必要。同时新医改对财政资金的投入有了更高的要求，如我区医院的平均收入水平与全区事业单位的平均水平尚有一定差距，实行激效工资需要更多的资金投入。所以有必要多渠道筹措医改资金，医改资金的来源不仅仅是财政预算内资金，对医改实施后的既得利益方也应承担部分资金，如基本医疗保险基金，这是因为在实施基本药物制度后，由于药品价格的下降，医疗保险基金的报销金额也相应下降，医保基金显然是这次医改的既得利益方，所以在医疗保险基金资金充裕并且其最终由财政资金兜底的情况下筹措部分资金，用于医改补贴是可行的，目前我市的医疗保险基金结余有75亿元，资金充裕，所以建议能够使用医疗保险基金来补充医改资金。