断路安全作业票（证）
编号 申请单位
申请人
作业申请时间
年 月
日
时
分 作业单位
作业单位负责人
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路实施时间 自
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分止 涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
断路地段示意图及相关说明：
签字：
年
月
日
时
分 风险辨识
序号
安
全
措
施 是否涉及 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3 夜间作业设置警示红灯
4 其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时 分
车间（分厂）负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 审批部门（安全/消防部门）负责人意见
签字：
年 月 日 时 分 完工验收
签字：
年 月 日 时 分