财政局关于深化我区医药卫生体制改革情况的调研报告
深化医药卫生体制改革，是实践科学发展观、维护群众健康福祉的重大民生工程。XX区从对基层医疗机构实施基本药物制度，到绩效工资的实施，以及财政补偿政策的出台，一系列的医改政策相继推出有力地推动了该区医疗卫生体制改革的顺利进行。为检验改革的成效，笔者对辖区内的各医院实施医改以来的情况进行了一次调研。
一、医改取得的成效
XX区是全省首批实施基本药物制度的县市区之一，自去年2月启动医药卫生体制改革工作以来，全区上下统筹安排，突出重点，有序推进，取得了阶段性成果。
（一）重点工作扎实有效，医改任务稳步推进。该区医改实现了稳健起步，国家和省部署的近期五项重点改革任务得到充分的财力保障，有些改革项目处于全市前列。2011年全区财政预算用于五项重点改革的资金预计达到47571.15万元，比上2010年增长37.24%。有些指标领先于全市平均水平。一是基本医疗保障制度巩固发展，完成了医疗保障的全覆盖，2011年全区城镇职工基本医保参保率达到90%、城镇居民基本医保参保率为94%、新农合参合率为99%，基本达到了医改的目标要求。二是基层医疗卫生服务体系逐步完善。2009年-2011年累计财政投入医院基本建设资金5亿元，新的人民医院即将造成。到目前为止，该区已经有综合性医院2家，社区卫生服务中心9家，社区卫生服务站75家，村卫生室192家，建立了基本医疗服务网络。据悉，整个十二五期间，该区将推进七大卫生重点建设工程，实施八项卫生重大基建项目，大力缓解该区“看病难”问题，三是公共卫生服务扎实推进。国家规定的9类基本公共卫生服务项目全面开展，5类重大公共卫生服务项目开始实施，进一步促进了基本公共卫生服务均等化。四是基本药物制度改革全面启动。药品零差价率销售开始运行。五是公立医院试点改革前期工作扎实开展。
（二）服务保障能力不断增强，医改成果逐步惠及百姓。医改实施以来，该区群众就医环境进一步改善，就医更加方便，个人负担减轻。2011年，城镇职工医疗保险报销比例达到75-95%，其住院报销最高限额未设封顶线，城镇居民医疗保险住院报销比例为70%-90%，门诊报销比例为30%-65%，以社区医院为例，住院医疗最高报销限额为20万元，门诊报销比例最高达到1740万元；新农合住院报销比例为45-65%，住院医疗最高报销额为10万元，门诊报销比例35%，最高报销金额1200元。三类保险住院报销支付最高限额均达到该区职工平均工资、城镇居民可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。达到了医改的要求。2011年上半年实施基本药物制度医院让利达3470万元，建立了5000万元的涉医救助制度，将医疗救助的从“事后补助”提前到“事前补助”有效地缓解“看病贵”问题。
（三）基层医院重新进行角色定位，实现华丽转身。医改的主要目的就是将基层医院定位为实施基本公共卫生和提供基本医疗服务的医疗单位，从过去单纯从事治疗工作向提供基本医疗、预防、保健、康复转变，更加方便、及时、周到、亲切、便宜、安全、舒适、持久地服务群众。如该区霞浦社区卫生服务中心推出中医睡眠门诊，许多基层社区卫生中心将保健、康复服务向下延伸到各社区卫生服务站、服务室。并且建立了“大病进医院、小病进社区”的双向转诊制度，2011年1-6月，上转病员297名，下转病员858名。经过1年多的改革运行，该区的基层医院已经适应了医改形势，通过提供优质服务，转变经营理念，重新使日常工作走向正轨。以门诊人次为例，改革前的2009年1-8月，全区基层医院门诊人次达505627人次，改革后的2010年1-8月累计门诊人次锐减到490851人次，2011年1-8月增加到493611人次。
（四）建立了基层医院财政补偿长效机制，打破了“以药养医”的格局。通过实施基本药物制度和基层医院医技人员绩效工资制度，基本切断了“医生-药品商”的利益链。使基层医院长期以来的“以药养医”格局得以打破。就以改革前的该区基层医院为例，改革前的2009年8月，门诊药品收入达1474.29万元，是业务收入的63%，改革后的2010年8月门诊药品收入达1196.28万元，占业务收入的51%，2011年8月门诊药品收入仅为1174.12万元，占业务收入的比例为50%。药品收入比例持续下降，但财政补助收入持续增加。改革前对各基层医院的人员补助限于“社会保险补贴”、“预防保健人员补贴“，而新的财政补偿政策增加了绩效工资补助内容，保证基层医院的在编在职人员的绩效工资为78000元每人每年，加上医院自发的3000元部分，比改革前有了明显的增长。增加了编外人员经费补助，对经人社局审批同意的296名编外人员进行每人每年约40000元的经费补助；增加了离退休人员经费补助政策；增加了三家中心基层医院的缺口补助政策。这些政策措施的出台，充分改善了基层医院的财务状况。11年预计财政补助也将高达到xx亿元
二、存在的主要困难和问题
该区医改工作虽然取得了阶段性成果，但必须清醒地认识到，还存在一些困难和问题。有些困难和问题是原有体制、机制、结构等方面存在的共性问题，有些困难和问题是该区现阶段工作中特有的个性问题。这些困难和问题不仅加大了医改工作难度，有的还成为了医改工作的障碍，也使一些基层干部感觉到医改是越改越难，动摇了其深化医改的勇气和信心，甚至产生了怀疑、观望、等待的思想倾向。概括医改工作中存在的困难与问题，集中表现为“三难”：
（一）基层医疗卫生机构情况复杂，政策执行难。在该区现有医疗卫生机构中，由公立举办的最基层是由原乡镇卫生院改建而成的社区卫生服务中心及部分社区卫生服务站（室）仅有47家，有39家社区卫生服务站和192家村由个人承包经营，而该区是农业人口占绝对比重的地区，对普通农村居民最方便的卫生服务站（室）则是由个人经营，而国家有关一系列改革特别是药品价格改革是仅对公立医院适用，因此群众不能在家门口享有药品的廉价优惠政策，需要跑到社区卫生服务中心看病。这种营利性运营的现状，造成了一些医改政策措施难以最直接、最方便地优惠群众。
（二）医改补偿机制尚不健全，保障医改深入有困难。该区虽然已经出台了基层医疗机构财政补偿机制，但是这与建立多渠道的长效补偿机制尚有一定的距离。将医疗改革的成本全部由财政负担这是不现实的，加剧了财政的刚性支付压力。而原来医改补偿方案中通过“药事服务费“形式，从医疗保险基金支付来补充医院经费的政策尚未出台。而基本药物制度实施以来，确实也减少了医疗保险基金的支付额度。据统计从2010年实行基本药物制度以来至2011年6月，该区各级公立社区卫生服务机构共让利了8670万元，其中让利给医疗保险基金约2775万元，相当于为每门诊人次节约了10元钱。这种由财政全额补偿的现状，使得近年来对医疗卫生的投入速度（今年1-9月医疗卫生支出同比增长41.08%），已经远远超过了对其他方面的投入，有些项目被压缩。难以保证各项事业均衡发展。
（三）医保基金管理机制不健全，有效监管难。这是巩固医改成果的最大难题。管好、用好群众的“保命钱”，关系医改工作能否健康发展。建立城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合等基本医疗保障制度后，几个亿的医保基金，在100多个定点医疗机构和药店运行，动态指标复杂，影响因素较多，监管难度很大。单靠业务部门监管，力量确实薄弱，难免发生管控不到位、不及时的现象。事实上在个别定点医疗机构和药店也出现了经营不规范、变相加价、服务质量不高等侵害群众利益的问题，甚至发生了套骗医保资金的违法案件，在社会上产生了一定的负面影响。
三、推进医改工作的意见和建议
依据国家和省市有关文件精神，就如何积极稳妥地推进XX区当前和今后一个时期医药卫生体制改革，提出如下建议。
（一）明确任务，把握推进该区医改工作的主要原则
一是群众受惠原则。以人为本、惠及百姓是医改的出发点和落脚点，也是医改必须坚持的正确方向。每项改革措施的制定、每个改革步骤的实施，都应充分考虑群众的受益程度，切实做到让群众就医方便、治病省钱、看病质量有保障，真正得到实惠。
二是循序渐进原则。医改是一个世界性难题。医改工作涉及到方方面面，决定了它是一项长期、复杂、繁重的任务，不可能一蹴而就。该区推进医改不仅有许多共性的先天不足，而且在医改实践中也遇到了很多新困难和新问题。所以，医改应从实际出发，充分考虑各方面因素，通盘谋划、整体设计、科学安排、循序渐进。
三是重点突破原则。在统筹兼顾的同时，更应突出重点、集中精力解决主要矛盾和重点问题。如基本医疗保障制度建设，前期主要任务是扩大覆盖面，当前重点是提高保障水平，今后应着力创新管理体制、改善服务方式等。只有抓住了工作重点，找准了突破口，才能做到事半功倍。
（二）扩大成果，推动医改工作不断深入发展
1、提高基本医疗卫生服务保障水平。该区基本医疗卫生保障制度框架已经形成，今后应着力在夯实基础、提高水平、扩大成效上下功夫，大力推行各种便民措施。加快推进城镇医保市级统筹，普遍开展基层门诊统筹，不断完善“一卡通”和省内异地就医即时结算方式，方便群众报销，提高服务水平。
2、健全补偿机制。除发挥财政基本保障作用外，尽快出台有关医疗保险基金补偿政策，在不增加群众负担的前提下，通过“药事服务费”等方式提高医院的收入，减轻财政负担。以保障医改政策得以深入发展。
3、加强医保基金管理。建立健全对定点医疗机构和药店的有效监管机制，实行经营行为诚信等级评价，对评价考核不达标、群众不满意的，要取消定点资格。对恶意套取医保资金的个人，要适当适时停止其医保待遇。加强对医保基金运行过程的监督，细化监管环节，加大防范和处罚力度，防止任何形式套取医保基金行为的发生，真正让群众放心。
4、要加强对药品的流通环节的监督和管理，严格控制“药品进口关”，要将疗效好、价格低、副作用低、质量优的药品列为“首选”药品，规范药品采购程序。要认真执行上级政策，严格实行药品网上采购，建立资金统一结算体系，确保药物安全有效、价格合理、供应及时。同时要杜绝“二次议价”、网下采购现象。对运行中出现的部分基本药物价格高于市场价，一些群众因用药习惯不予认同等问题，有关部门应及时向上级反映，争取尽早解决。对于一些生产厂商少，又紧缺的药品也应逐级向上级反映。同时对不列入药品领域的人工器官器械也要加强监督和管理。
5、要加强层医疗卫生人才队伍建设。以培养全科医生为重点，制定基层医疗卫生人才聚集政策，特别要在工资、福利、职称评定等方面给予政策优惠，鼓励高校医学毕业生到基层工作，鼓励市县两级中心医院的医生到基层医疗卫生机构锻炼和服务，力争使每个乡镇卫生院、社区服务中心都有合格的全科医生。
6、加强对医院的自身建设。针对该区医疗服务机构格局，通过多种手段鼓励营利性社区卫生站、村卫生室实施基本药物制度，或者建立社区卫生服务中心医技人员驻村联系制度，多方位、多手段地提供优质医疗服务和廉价药品。加强对基层医院的绩效考核制度，按照基层医院所提供的服务状况、群众满意度科学地制定评估考核标准，建立科学合理的工资福利分配制度。同时要逐步推进对公立县级医院的改革，针对该区“管办分离”的运行现状，有步骤、有针对地开展医疗体制改革。