带气作业安全许可证 作业单位
作业地点
作业时间
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分 作业内容、 范围和对象
安全措施
施工作业人员
日期
施工安全监护人
日期
车间（站）值班 监护人
日期
施工完现场 安全检查人
日期
车间（站）负责人
日期
施工方负责人
日期
调度中心
安全监察部负责人
日期
主管生产安全副总
日期
备注：1、此表一式两份，施工现场施工人员一份，安全监察部存留一份。
2、带气作业安全许可证可另附“带气施工方案”。
3、施工过程必须按照事先审核的安全措施进行落实。
4、施工时，安全监护人须在现场监护，直到施工结束。
5、施工完毕，须经安全防火单位的相关人员检查后，无任何事故隐患，方能撤离。